1. Introduction  

La cholécystectomie, définie comme l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire, constitue l’une des interventions digestives les plus réalisées dans le monde. Elle est principalement indiquée dans la prise en charge de la lithiase vésiculaire symptomatique et de la cholécystite aiguë. Depuis l’introduction de la cholécystectomie laparoscopique à la fin des années 1980, la chirurgie mini-invasive s’est progressivement imposée comme le standard de soins (gold standard) pour la majorité des pathologies bénignes de la vésicule biliaire [6,13]. 

Comparée à la chirurgie ouverte traditionnelle, la laparoscopie offre plusieurs bénéfices démontrés [6,7,8]:  

1. Diminution de la douleur postopératoire,

2. Réduction de la durée d’hospitalisation

3. Et une reprise plus rapide des activités quotidiennes.

Toutefois, l’introduction de cette technique a également été associée à une augmentation initiale de la complication la plus redoutée de cette intervention : la lésion iatrogène des voies biliaires (LIVB) [10]. 

Bien que rare, cette complication peut entraîner une morbidité importante et nécessiter une reconstruction biliaire complexe. Afin de prévenir ces lésions, plusieurs stratégies ont été développées pour améliorer la sécurité de la dissection biliaire. Parmi celles-ci, la Critical View of Safety (CVS) constitue aujourd’hui le principe technique fondamental [3,4]. Par ailleurs, les progrès récents de l’imagerie peropératoire, notamment la fluorescence au vert d’indocyanine (ICG), ouvrent de nouvelles perspectives pour améliorer l’identification anatomique [1,2,11]. 

Cet article analyse les bénéfices de la cholécystectomie laparoscopique, les principes permettant de sécuriser la dissection du triangle de Calot et le rôle des nouvelles techniques d’imagerie dans la prévention des lésions biliaires. 

Figure 1 

Figure 2 

Figure 3 

L’ensemble des graphiques fournis, issus de revues systématiques et de méta-analyses comparant la Cholécystectomie Laparoscopique (LC) à la Cholécystectomie Ouverte (OC), établit un consensus fort en faveur de l’approche mini-invasive. 

1. Bénéfices sur la Récupération et la Morbidité Post-Opératoire : 

Les résultats sont univoques concernant les suites opératoires à court terme. La LC est associée à une réduction très significative de la durée moyenne de séjour à l’hôpital (MD = -2.68 jours). De même, le risque de développer une infection du site opératoire est drastiquement réduit (OR = 0.29), et le risque de complications post-opératoires globales est significativement inférieur avec la LC (OR = 0.34 et 0.35). Les complications pulmonaires et thoraciques semblent également diminuées, bien que la significativité soit faible (OR = 0.45). Ces données justifient l’adoption de la laparoscopie comme standard pour le confort et la récupération du patient. 

2. Sécurité et Événements Rares : 

L’analyse des événements indésirables majeurs (Global) et des complications sévères montre une tendance de réduction de ces risques avec l’approche LC (OR = 0.37 et 0.35), prouvant sa sécurité générale. En revanche, le risque de lésion biliaire iatrogène (Graphique B de l’image de milieu) et le taux de réopération/réadmission (Graphique F de l’image de droite) ne montrent aucune différence statistiquement significative entre les deux approches. Cela signifie que l’approche LC n’augmente pas la survenue de complications graves à long terme, tant que l’intervention est bien menée. 

3. Jugement Clinique et Conversion : 

Le taux de conversion de la LC vers l’OC (Graphique C de l’image de gauche) montre que cet événement arrive et est nécessaire, mais la conversion elle-même n’est pas statistiquement associée à une augmentation des risques si elle est pratiquée à temps (OR = 1.14, non significatif). Ceci renforce le principe selon lequel la conversion est un acte de sécurité et de jugement clinique, et non un échec chirurgical. 

En conclusion, ces graphiques confirment que la Cholécystectomie Laparoscopique est supérieure à l’approche ouverte en termes de récupération et de morbidité globale, tout en maintenant une équivalence en matière de sécurité à long terme et d’événements graves. 

Roy DK, Sheikh R. A systematic review and meta-analysis of the outcomes of laparoscopic cholecystectomy compared to the open procedure in patients with gallbladder disease. Avicenna J Med. 2024;14(1):3-21. doi:10.1055/s-0043-1777710. 

2. La cholécystectomie laparoscopique : un standard de prise en charge 

A. Les indications principales 

La cholécystectomie est principalement indiquée dans les pathologies liées à la lithiase biliaire [12]. 

Les indications les plus fréquentes sont : 

• La lithiase vésiculaire symptomatique, responsable de coliques hépatiques 

• La cholécystite aiguë, correspondant à une inflammation infectieuse de la vésicule biliaire 

• Certaines pancréatites aiguës d’origine biliaire, pour prévenir les récidives lithiasiques 

Les recommandations internationales préconisent généralement une cholécystectomie laparoscopique précoce, idéalement dans les 72 heures suivant le diagnostic de cholécystite aiguë, afin de limiter les complications inflammatoires locales et les difficultés techniques opératoires [10]. 

B. Bénéfices cliniques de la laparoscopie 

De nombreuses études et méta-analyses ont comparé la cholécystectomie laparoscopique à la chirurgie ouverte [6,7,8]. Les résultats sont globalement en faveur de l’approche mini-invasive. 

Les principaux bénéfices observés sont [6,7] : 

• Une diminution de la douleur postopératoire 

• Une réduction des infections du site opératoire 

• Une durée d’hospitalisation plus courte 

• Une reprise plus rapide des activités quotidiennes et professionnelles 

La laparoscopie permet également une récupération fonctionnelle plus rapide grâce à la réduction du traumatisme chirurgical et à la mobilisation précoce du patient. 

Malgré ces avantages, la dissection laparoscopique impose une vision indirecte du champ opératoire et peut rendre l’identification anatomique plus difficile dans certaines situations inflammatoires.  

3.  Le Cœur du Débat : La Sécurisation du Triangle de Calot 

Malgré les avantages, le risque de lésion iatrogène des voies biliaires (LIVB) reste la hantise du chirurgien, avec une incidence rapportée de 0,3 % à 0,7 % après LC, historiquement trois fois plus élevée qu’en chirurgie ouverte [10]. 

Les conséquences de LIVB peuvent être lourdes pour le patient : 

• Fuite biliaire postopératoire 

• Sténose biliaire secondaire 

• Cholangites répétées 

• Nécessité de reconstruction biliaire 

Ces complications expliquent l’importance d’une dissection rigoureuse et d’une identification anatomique fiable avant toute section des structures biliaires. 

A. La Vue Critique de Sécurité (CVS) : L’Impératif Anatomique 

Introduite par Strasberg, la CVS est le standard enseigné pour prévenir les LIVB [3,4]. Elle repose sur trois critères qui doivent être atteints avant la section et le clipping du canal et de l’artère cystique : 

1. Le triangle hépatocystique doit être dégagé du tissu adipeux et fibreux. 

2. Seulement deux structures (le canal et l’artère cystique) doivent être visibles et connectées à la vésicule. 

3. La partie inférieure de la vésicule doit être séparée du lit hépatique. 

L’échec à obtenir la CVS, surtout en cas d’inflammation aiguë, est un facteur de risque majeur de confusion du canal cholédoque avec le canal cystique [3]. 

B. La Conversion : Un Acte de Jugement Clinique 

Le chirurgien doit toujours considérer la conversion vers l’approche ouverte (laparotomie) en cas de mauvaise visualisation ou d’anatomie incertaine (triangle hostile, saignement incontrôlé, inflammation sévère). La conversion n’est pas un échec, mais un acte de sécurité qui place la vie du patient et la préservation de son anatomie biliaire avant la complétion minimalement invasive [10]. 

Figure 4 : L’image compare plusieurs vues de la vésicule biliaire et des voies biliaires selon la dose et le moment d’injection de l’ICG. 

• En lumière blanche, on distingue à peine les structures anatomiques. 

• En vision proche infrarouge, le canal cystique et le cholédoque apparaissent en vert fluorescent très net. 

La fluorescence ICG dépend du timing et de la dose injectée : une injection optimale donne un contraste maximal entre voies biliaires et tissus environnants. 

Figure 5 :  

• Photo peropératoire : la vésicule biliaire est grise sous lumière normale. 

• En mode fluorescence ICG, le canal cystique et le confluent cholédoco-cystique ressortent en vert lumineux. 

• Les autres tissus (foie, péritoine) restent sombres. 

L’ICG met en évidence en temps réel la voie biliaire principale, aidant à identifier la Critical View of Safety (CVS) avant la section. 

Figure 6 :  

Une image laparoscopique : petite flèche → canal cystique, grande flèche → canal cholédoque. Les deux brillent en fluorescence verte, indiquant que le colorant ICG circule dans la bile. 
L’ICG circule dans tout l’arbre biliaire et permet de tracer les canaux avant toute dissection, réduisant les risques de lésion du cholédoque. 

 Référence des images :  

Chen Q, Li K, Zhou X, et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 2021;35(10):5573-5582. doi:10.1007/s00464-020-08064-0. 

Kinami S, Maruyama K, Sannomiya Y, Saito H, Takamura H. Benefits, problems, and optimal timing of administration of indocyanine green fluorescence cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. BMJ Surg Interv Health Technol. 2025;7:e000310. doi:10.1136/bmjsit-2024-000310.  

Graves C, Ely S, Idowu O, Newton C, Kim S. Direct gallbladder indocyanine green injection fluorescence cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(10):1069-1073. doi:10.1089/lap.2017.0070. 

4.  L’Innovation au Service de la Sécurité : Le Rôle de l’ICG 

Les dernières avancées se concentrent sur l’utilisation de l’imagerie peropératoire pour lever le doute anatomique. 

A. La Fluorescence au Vert d’Indocyanine (ICG) 

Le Vert d’Indocyanine (ICG), injecté par voie intraveineuse, se lie aux protéines plasmatiques et est excrété dans la bile. Sous une lumière proche infrarouge, le colorant fluoresce, permettant la visualisation en temps réel des voies biliaires dans un champ opératoire [1,2,11]. 

• Bénéfice : l’ICG permet une identification plus précoce et plus claire des structures biliaires clés (canal cystique, cholédoque). Les méta-analyses indiquent que l’ICG peut réduire l’incidence de l’échec de la CVS et ainsi minimiser le besoin de recours aux procédures de sauvetage [2,11]. Son bénéfice est maximal dans les cas de cholécystite aiguë ou d’anatomie difficile [5]. 

• CVS Plus : L’ICG est souvent utilisée comme un complément à la CVS traditionnelle (CVS Plus) pour augmenter la confiance du chirurgien avant la section des canaux. 

B. La Cholangiographie Peropératoire (IOC) 

L’IOC (injection de produit de contraste radiologique dans le canal cystique) est l’outil traditionnel pour cartographier l’anatomie biliaire et identifier les calculs résiduels du cholédoque. Bien que l’ICG soit plus rapide et n’utilise pas de radiation, l’IOC reste une procédure de référence dans les cas de forte suspicion de calculs du cholédoque non détectés en préopératoire [11]. 

Points Clés 

Standard	La Cholécystectomie par Laparoscopie (LC) est le standard de soins pour la lithiase symptomatique et la cholécystite aiguë.
Sécurité	La Vue Critique de Sécurité (CVS) est l’impératif technique fondamental pour prévenir la Lésion Iatrogène des Voies Biliaires (LIVB).
Innovation	L’utilisation de la Fluorescence au Vert d’Indocyanine (ICG) améliore la visualisation de l’anatomie biliaire en temps réel, particulièrement dans les cas complexes (inflammation aiguë), réduisant les risques d’erreur.
Complications	La LIVB, bien que rare (0.3 %-0.7 %), est la complication la plus grave et nécessite souvent un traitement complexe dans un centre spécialisé.
Jeu du Chirurgien	La conversion à la chirurgie ouverte en cas d’anatomie hostile est un signe de bon jugement clinique et non d’échec.

V. Conclusion et Perspectives 

La LC est une opération transformée par la technologie. Sa popularité est le résultat de méta-analyses solides démontrant des bénéfices cliniques et économiques importants pour le patient, sans compromis sur la sécurité oncologique dans les rares cas de cancer de la vésicule biliaire découvert fortuitement [6,7,8]. 

Au vu de la démonstration d’efficacité de l’ICG dans les cas difficiles, l’absence de radiation et sa facilité d’intégration, pensez-vous que cette technique de fluorescence devrait être adoptée comme procédure standard lors de toutes les cholécystectomies, même non compliquées, pour minimiser le risque de LIVB dans le contexte d’un chirurgien en formation ? 

La liste des références 

1. Kinami S, Maruyama K, Sannomiya Y, Saito H, Takamura H. Benefits, problems, and optimal timing of administration of indocyanine green fluorescence cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. BMJ Surg Interv Health Technol. 2025;7:e000310. doi:10.1136/bmjsit-2024-000310. 

2. Pimentel T, Queiroz I, Gallo Ruelas M, Florencio de Mesquita C, Defante MLR, Roy M, et al. Indocyanine green fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Surgery. 2025;181:109149. doi:10.1016/j.surg.2025.109149. 

3. Alnoor A, Obadiel YA, Saleh KA, Jowah HM. Factors influencing the achievement of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational study in Yemen. Cureus. 2024;16(12):e76222. doi:10.7759/cureus.76222. 

4. Addasi R, Al-Sabe’ L, AlRawabdeh K, Abu-Zayed R, Alaarag A, Ribeiro MAF Jr, et al. Patient and surgeon predictors of achieving the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy: a prospective cohort study. Front Surg. 2025;12:1661510. doi:10.3389/fsurg.2025.1661510. 

5. Reeves JJ, Broderick RC, Lee AM, Blitzer RR, Waterman RS, Cheverie JN, et al. The price is right: routine fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surgery. 2022;171(4):1168-1176. doi:10.1016/j.surg.2021.09.027. 

6. Roy DK, Sheikh R. A systematic review and meta-analysis of the outcomes of laparoscopic cholecystectomy compared to the open procedure in patients with gallbladder disease. Avicenna J Med. 2024;14(1):3-21. doi:10.1055/s-0043-1777710. 

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12. Jones MW, Guay E, Deppen JG. Open cholecystectomy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. 

13. Alshammary SA, Boumarah DN. Systematic review of utilized ports in laparoscopic cholecystectomy: pushing the boundaries. Minim Invasive Surg. 2024;2024:9961528. doi:10.1155/2024/9961528. 

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Auteur : Noura KHALIL
Étudiante en médecine, Faculté de médecine et de médecine dentaire, Université catholique de Louvain (UCLouvain), Bruxelles, Belgique.

Superviseur scientifique : Dr Jacques LECLAIR