1. Le cancer colorectal : De la prévention proactive à l’exérèse oncologique ciblée 

Introduction 

Le cancer colorectal (CCR) représente un défi majeur de santé publique à l’échelle mondiale et en Belgique, se positionnant parmi les cancers les plus fréquemment diagnostiqués. Il se caractérise par une longue phase de latence, évoluant le plus souvent à partir d’un polype adénomateux (séquence adénome-carcinome), ce qui en fait une cible privilégiée pour les programmes de dépistage [1]. 

Problématique : La prise en charge optimale du CCR est l’archétype de la médecine multidisciplinaire. Elle commence bien avant l’apparition des symptômes par une stratégie de dépistage de masse efficace. Elle se poursuit par un diagnostic précis (localisation et bilan d’extension), qui conditionne la décision thérapeutique, dont la résection chirurgicale complète (R0) reste le pilier curatif essentiel, complétée par une chimiothérapie adjuvante si nécessaire. Le défi technique moderne est de garantir l’excellence oncologique tout en maximisant la récupération post-opératoire. 

Annonce du Plan : Cet article détaillera le protocole de dépistage dans la population belge et les groupes à haut risque, précisera la méthodologie du diagnostic et du staging, et enfin, explorera les principes et les avancées de la chirurgie colorectale contemporaine. 

2. Le Dépistage du CCR : Une Stratégie Proactive en Belgique 

La stratégie de dépistage vise à interrompre la séquence adénome-carcinome par l’identification précoce des lésions. Les directives belges s’alignent sur les recommandations européennes (ESGE). 

2.1. Le Dépistage Organisé de la Population à Risque Moyen 

En Belgique, le dépistage est organisé par les communautés (Flandre, Wallonie, Bruxelles) et cible la population asymptomatique de 50 à 74 ans. 

• Test Immunologique Fécal (FIT) : La méthode de première intention repose sur la recherche de sang occulte humain dans les selles par test immunochimique (FIT) [2]. Ce test est renouvelé tous les deux ans. Le FIT est privilégié pour sa meilleure performance et sa spécificité par rapport à l’ancien test chimique (Guaiac). 

• Coloscopie de Dépistage : Toute positivité au FIT, ou tout symptôme d’alarme (rectorragies inexpliquées, anémie ferriprive) justifie une coloscopie totale [2]. La coloscopie permet d’identifier et d’enlever les polypes (polypectomie) ou de biopsier la tumeur confirmée. 

2.2. Surveillance des Groupes à Haut Risque 

Les patients présentant des facteurs de risque familiaux ou génétiques suivent des protocoles de surveillance intensifiés, débutant plus tôt. 

• Syndromes Héréditaires : La Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) et le Syndrome de Lynch (HNPCC) sont les plus fréquents [3]. Pour ces patients, la coloscopie peut débuter dès 10-12 ans (PAF) ou 20-25 ans (Lynch), avec une fréquence annuelle ou bisannuelle [3]. Dans la PAF, la chirurgie prophylactique (colectomie totale) est souvent nécessaire. 

• Antécédents Personnels/Inflammatoires : Les patients avec des antécédents de néoplasie colique ou de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) de longue durée (colite ulcéreuse, maladie de Crohn) ont un calendrier de surveillance coloscopique personnalisé. 

Figure 1 : Un algorithme décisionnel qui oriente le dépistage du cancer colorectal (CCR) selon le niveau de risque personnel ou familial [4]. 

• Trois grands parcours : 

1. Risque moyen (à gauche, vert clair) : pas d’antécédent familial ou personnel → dépistage standard à partir de 50 ans (FIT, gFOBT ou coloscopie). 

2. Risque accru par antécédent personnel (centre, orange) : antécédents d’adénome, de CCR ou de maladie inflammatoire (MICI) → surveillance coloscopique rapprochée. 

3. Risque familial/héréditaire (droite, vert foncé) : syndromes de Lynch ou polypose (FAP) → dépistage dès 25 ans, coloscopie tous les 1-3 ans. 

Ce qu’il faut comprendre 

• Le schéma visualise le principe de stratification du risque : 
  chaque patient doit être orienté selon son profil vers une modalité et une fréquence de dépistage personnalisée. 

• Il illustre aussi la progression du flux logique : évaluation du risque → choix de l’âge de départ → modalité de dépistage → suivi selon les résultats. 

National Colorectal Cancer Roundtable (NCCRT). 
Sample Risk Assessment & Screening Algorithm. 2023. 
Disponible sur : https://nccrt.org/resource/sample-risk-assessment-screening-algorithm/ 
© American Cancer Society & Centers for Disease Control and Prevention – utilisable à des fins éducatives avec citation de la source [4]. 

3. Diagnostic et Staging : La Base de la Décision Thérapeutique 

Le diagnostic d’un adénocarcinome colorectal exige un bilan d’extension (staging) précis pour définir la stratégie multimodale (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie). 

3.1. Confirmation Histologique et Facteurs Moléculaires 

La coloscopie fournit la preuve histologique. Par la suite, l’analyse des facteurs moléculaires est devenue essentielle [5]. 

• Statut d’Instabilité Microsatellitaire (MSI) [5] : Détecter une instabilité microsatellitaire est crucial. Les tumeurs MSI-High sont souvent associées au Syndrome de Lynch, mais présentent également une meilleure réponse à l’immunothérapie en situation métastatique, voire néoadjuvante dans des essais cliniques récents. 

• Statut RAS/BRAF [5] : La recherche de mutations des gènes RAS (KRAS, NRAS) et BRAF est indispensable pour guider les thérapies ciblées chez les patients métastatiques. 

3.2. Le Bilan d’Extension par Imagerie 

Le staging est basé sur la classification TNM (Tumor, Node, Metastasis). 

• Scanner Thoraco-Abdomino-Pelvien (TAP) : Examen standard pour rechercher l’extension à distance (métastases hépatiques, pulmonaires, péritonéales) et l’atteinte ganglionnaire régionale [6]. 

• Imagerie Rectale Spécifique : Pour le cancer du rectum (particulièrement important en chirurgie digestive), l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) pelvienne est l’examen clé [6]. Elle évalue l’atteinte de la marge de résection circonférentielle (Circumferential Resection Margin – CRM) et la profondeur de l’invasion tumorale (T-staging). 

• TEP-Scan (PET Scan) : Moins systématique pour le cancer du côlon non métastatique, il peut être utile pour l’exploration de lésions douteuses ou le bilan d’extension des patients présentant déjà une maladie métastatique connue. 

Figure 2 : Cette figure combine anatomie schématique, imagerie IRM réelle et pièces opératoires de TME (Total Mesorectal Excision). 

1️⃣ Schéma sagittal à gauche :  

• Montre le rectum dans le pelvis et les limites du mésorectum (enveloppe graisseuse entourant le rectum). 

• La fascia mésorectale (MRF) est représentée par une ligne noire épaisse ; le péritoine par une double ligne fine. 

• On distingue les trois étages du rectum : 

• High rectum (haut) : portion sous-péritonéale. 

• Mid rectum (moyen) : zone intermédiaire. 

• Low rectum (bas) : portion extrapéritonéale, près du plancher pelvien. 

2️⃣ Pièce opératoire (centre) 

• Spécimen de TME (Total Mesorectal Excision) coloré, montrant la qualité d’exérèse sur toute la hauteur du rectum. 

• Les trois niveaux (high/mid/low) sont repérés, confirmant la conservation du plan mésorectal complet, gage d’un R0 oncologique. 

3️⃣ Images IRM axiales (droite) : Trois coupes IRM correspondant aux niveaux haut, moyen et bas : 

• a : cT4a MRF+ → tumeur atteignant la MRF (marge circonférentielle envahie). 

• b : cT4a MRF– → tumeur proche du fascia mais non envahissante. 

• c : cT3 MRF+ → extension au-delà de la paroi avec infiltration du mésorectum. 

• Les schémas en vis-à-vis montrent la relation entre la tumeur, le mésorectum et la fascia (MRF). 

L’IRM pelvienne est l’examen de référence pour le T-staging et l’évaluation de la marge circonférentielle (CRM). 

La fascia mésorectale (MRF) constitue la limite externe de dissection en TME : 

MRF– = marge saine, résection complète possible. 

MRF+ = marge menacée ou envahie, justifiant un traitement néoadjuvant (radio-chimiothérapie). 

Cette figure illustre la corrélation anatomo-radiologique entre imagerie, chirurgie et pièce opératoire. 

Bogveradze, N., Snaebjornsson, P., Grotenhuis, B.A. et al. MRI anatomy of the rectum: key concepts important for rectal cancer staging and treatment planning. Insights Imaging 14, 13 (2023). https://doi.org/10.1186/s13244-022-01348-8 [7]. 

Figure 3 Cette figure combine coupes IRM axiales et schémas anatomiques pour illustrer la transition entre le rectum extrapéritonéal et la zone intrapéritonéale. 

1️⃣ Première image (à gauche) 

• Rectum extrapéritonéal, entièrement entouré de fascia mésorectale (MRF). 

• C’est la portion inférieure du rectum, siège des cancers “bas” accessibles à la TME complète. 

2️⃣ Deuxième image – “Seagull sign” 

• Appelée aussi réflexion péritonéale antérieure (APR). 

• Le péritoine commence à recouvrir la paroi antérieure du rectum, créant une forme en “mouette” sur les coupes axiales IRM. 

• Cette zone marque la transition entre le rectum extrapéritonéal et intrapéritonéal. 

3️⃣ Troisième image 

• Augmentation de la couverture péritonéale antérieure et latérale ; la MRF devient partiellement absente en avant. 

• C’est la portion moyenne du rectum, critique pour le staging (risque d’envahissement T4a si franchissement du péritoine). 

4️⃣ Quatrième image 

• Péritoine encerclant presque complètement le rectum ; petite zone mésorectale résiduelle postérieure. 

• Correspond au haut rectum, où l’exérèse chirurgicale suit un plan de résection “mixte” (TME partielle). 

5️⃣ Cinquième image (droite) 

• Niveau sigmoïde bas : sigmoid mesocolon fixé au péritoine postérieur. 

• Le rectum devient alors totalement intrapéritonéal, non concerné par la TME. 

Kaur H., Gabriel H., et al. Anatomic Basis of Rectal Cancer Staging: Clarifying Controversies and Misconceptions. RadioGraphics. Published online June 20, 2024. https://doi.org/10.1148/rg.230203 © RSNA 2024 — Usage autorisé pour support académique avec citation [8]. 

https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.230203https://doi.org/10.1148/rg.230203 

Figure 4 

1️⃣ Rectum haut (High) 

• Recouvert antérieurement et latéralement par le péritoine. 

• La fascia mésorectale (posterior mesorectal fascia) n’enveloppe que la partie dorsale. 

• Visible sur IRM : péritoine en avant, vessie à proximité → transition vers le côlon sigmoïde. 

• Correspond au territoire de TME partielle. 

2️⃣ Rectum haut-moyen (High–mid) 

• Le péritoine se rétracte postérieurement ; la fascia mésorectale devient circulaire. 

• C’est la zone typique du rectum moyen, où la TME doit être complète pour assurer une exérèse R0. 

• IRM : image circulaire homogène de graisse mésorectale entourant le rectum. 

3️⃣ Rectum moyen-bas (Mid–low) 

• Plus de péritoine : le rectum est entièrement extrapéritonéal. 

• Entouré du mésorectum, du muscle élévateur de l’anus et des structures pelviennes (prostate chez l’homme, vagin chez la femme). 

• C’est la zone critique du CRM (Circumferential Resection Margin) : le chirurgien doit préserver le plan mésorectal intact. 

4️⃣ Rectum bas (Low) 

• Transition vers le canal anal. 

• Présence du sphincter interne (musculaire lisse) et sphincter externe (musculaire strié). 

• IRM : repérage fondamental pour planifier la chirurgie sphinctérienne ou intersphinctérienne selon l’invasion tumorale. 

🧠 Ce qu’il faut comprendre 

Ce schéma illustre la correspondance entre l’imagerie IRM et les niveaux anatomiques du rectum, cruciale pour : 

• le staging tumoral précis (T2, T3, T4a) ; 

• la préparation du geste chirurgical (TME totale vs partielle) ; 

• la préservation fonctionnelle (continence, nerfs pelviens). 

Il met en évidence la progression anatomique descendante : péritoine → fascia mésorectale → sphincters. 

Department of Radiology, Brigham and Women’s Hospital (Harvard Medical School). MRI Rectal Cancer Staging – Educational Resource. 2023. Disponible sur : https://rad.bwh.harvard.edu/mri-rectal-cancer-staging/ [9]. 

Crédit : © Brigham and Women’s Hospital / Harvard University – usage académique autorisé à des fins d’enseignement. 

4.  Le Traitement Chirurgical : Du Standard Oncologique à la RAAC 

La chirurgie radicale (résection R0) est le pilier du traitement curatif pour les cancers localisés (stades I à III). 

4.1. Principes de la Résection Oncologique 

Deux principes doivent être respectés pour l’exérèse R0, quel que soit le site : 

1. Résection Tumorale : Exérèse du segment intestinal porteur de la tumeur avec une marge saine. 

2. Excision Mésocolique Complète (CME) : L’excision mésocolique complète (CME) consiste en une dissection du mésocôlon intact le long des plans embryologiques, souvent associée à une ligature vasculaire centrale (Central Vascular Ligation, CVL) afin d’assurer un curage ganglionnaire oncologiquement adéquat. La qualité de la CME est un facteur pronostique indépendant [10]. 

• Curage Ganglionnaire : L’exérèse doit permettre l’analyse d’au moins 12 ganglions pour un staging N fiable. 

• Anastomose : Rétablissement de la continuité digestive par suture mécanique ou manuelle. 

4.2. L’Ère de la Chirurgie Mini-Invasive 

L’approche mini-invasive est devenue la norme en chirurgie colique. 

• Laparoscopie Conventionnelle : De nombreuses études randomisées ont confirmé la non-infériorité de la laparoscopie par rapport à la laparotomie en termes de résultats oncologiques à long terme, avec l’avantage d’une morbidité post-opératoire réduite, d’une douleur moindre et d’une récupération plus rapide [11]. 

• Chirurgie Robotique : Particulièrement bénéfique pour les résections du rectum et du côlon gauche où l’espace est restreint. Le robot (Da Vinci, etc.) offre une vision 3D stable et des instruments articulés, facilitant la dissection pelvienne et la conservation nerveuse (fondamentale pour les fonctions urinaires et sexuelles) [12].

4.3. Adaptation des Stratégies (Rectum vs. Côlon) 

• Cancer du Rectum : L’approche est souvent néoadjuvante (radio-chimiothérapie) avant la chirurgie si la tumeur est localement avancée (T3/T4 ou N+) [13]. L’objectif est la régression tumorale pour augmenter le taux de résections R0 et permettre la conservation sphinctérienne lorsque cela est possible (Low Anterior Resection). 

• Organ Preservation (Watch and Wait) : Pour les cancers du rectum qui présentent une Réponse Complète Pathologique (RCP) après néoadjuvant, des protocoles d’attente et de surveillance active (watch and wait) sont explorés pour éviter la chirurgie et ses séquelles associées (faisant l’objet de nombreux essais cliniques actuels) [14]. 

Figure 5 :  Vasculature crossing variation patterns (extrait d’un article d’anatomie chirurgicale de la vascularisation colique, reproduction souvent citée dans les études sur la CME droite). 

Trois variantes anatomiques (a, b, c) des rapports entre les artères coliques et la veine mésentérique supérieure (SMV)  

• SMA = Superior Mesenteric Artery (artère mésentérique supérieure) 

• SMV = Superior Mesenteric Vein (veine mésentérique supérieure) 

• MCA = Middle Colic Artery (artère colique moyenne) 

• RCA = Right Colic Artery (artère colique droite) 

• ICA = Ileocolic Artery (artère iléocolique)* 

(a) Variante 1 — Artères passant devant la SMV → La MCA et la RCA croisent en avant de la veine mésentérique supérieure. C’est la disposition la plus fréquente (~55 %). 

(b) Variante 2 — Artères derrière la SMV → Les branches artérielles passent en arrière de la veine. Important en chirurgie mini-invasive : dissection plus profonde, risque de lésion veineuse accru. 

(c) Variante 3 — Croisement mixte → Une artère (souvent l’ICA) passe derrière la SMV, tandis que les autres restent en avant. Variante intermédiaire, observée chez ~15–20 % des patients. 

 Intérêt chirurgical (pour la CME droite) : Ces variations déterminent la stratégie de dissection vasculaire pendant la hémicolectomie droite avec CME (Complete Mesocolic Excision). 

Le chirurgien doit identifier ces rapports pour : éviter une lésion de la SMV, réaliser une ligature haute correcte des artères à leur origine, garantir une exérèse oncologique complète. 

Bates, D.D.B., Paroder, V., Lall, C. et al. Complete mesocolic excision and central vascular ligation for right colon cancer: an introduction for abdominal radiologists. Abdom Radiol 44, 3518–3526 (2019). https://doi.org/10.1007/s00261-019-02037-9 [15]. 

Figure 6 

 (a) Schéma vasculaire normal du côlon : Vue anatomique du côlon et de son réseau artériel : 

• SMA (Superior Mesenteric Artery) = artère mésentérique supérieure. 

• MCA (Middle Colic Artery), RCA (Right Colic Artery), ICA (Ileocolic Artery) : vascularisation du côlon droit. 

• LCA (Left Colic Artery) issue de l’artère mésentérique inférieure. 

• Marginal artery : arcade reliant les branches coliques le long du bord mésentérique. 

Sert de référence pour comprendre la logique des ligatures hautes lors d’une colectomie oncologique. 

(b) Résection pour cancer du cæcum et du côlon ascendant : Zone colorée en bleu = territoire d’exérèse pour cancer du côlon droit. Les vaisseaux à ligaturer à leur origine : ICA, RCA et parfois MCA selon l’extension tumorale. 

Objectif : enlever le côlon droit et son mésocôlon correspondant, contenant les ganglions drainants. 

Cela illustre le principe de la hémicolectomie droite avec Complete Mesocolic Excision (CME) et Central Vascular Ligation (CVL). 

(c) Résection pour cancer du côlon descendant : Zone colorée en violet = territoire de résection pour cancer du côlon gauche. Le chirurgien ligature l’artère colique gauche (LCA) au niveau de son origine sur l’artère mésentérique inférieure. 

Objectif : retirer le segment colique concerné avec son drainage lymphatique, préservant la vascularisation de l’arcade marginale. 

Ce schéma illustre le concept de segmentectomie vasculaire : on retire la portion du côlon en fonction de l’artère nourricière du territoire tumoral. 

 Ce qu’il faut retenir 

Ces schémas montrent comment la stratégie de dissection et de ligature est déterminée par la localisation du carcinome. 

L’approche CME consiste à suivre le plan embryologique jusqu’à l’origine du vaisseau, en préservant l’intégrité du mésocôlon. 

Chaque plan coloré (bleu, violet) correspond à un territoire vasculaire et ganglionnaire complet à réséquer. 

Bates, D.D.B., Paroder, V., Lall, C. et al. Complete mesocolic excision and central vascular ligation for right colon cancer: an introduction for abdominal radiologists. Abdom Radiol 44, 3518–3526 (2019). https://doi.org/10.1007/s00261-019-02037-9 [15]. 

Figure 7 : Schematic drawing representing the extent of resection and lymph node harvesting according to CME with CVL of Hohenberger et al. 8 (blue lines) and to the latest guidelines of the Japanese Society for Cancer of Colon and Rectum (JSCCR e red lines).  

Siani LM, Garulli G, The importance of the mesofascial interface in complete mesocolic excision, The Surgeon (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.surge.2016.10.006 [16]. 

Synthèse : 5 Points Clés 

1. Dépistage Fondamental : En Belgique, le test FIT (Immunologique Fécal) est l’outil de dépistage biennal standard pour la population à risque moyen (50-74 ans). 

2. Staging Crucial : L’IRM pelvienne est indispensable pour le cancer du rectum pour évaluer la marge de résection circonférentielle (CRM) et guider la stratégie néoadjuvante. 

3. CME et R0 : Le succès chirurgical repose sur l’Excision Mésocolique Complète (CME), garantissant un curage ganglionnaire adéquat (≥ 12 ganglions) et une exérèse R0. 

4. Mini-Invasif : La laparoscopie (conventionnelle ou robotique) est le standard de soins pour la plupart des résections coliques, minimisant la morbidité sans compromis oncologique. 

5. Biologie Ciblée : L’analyse du statut MSI et des mutations RAS/BRAF est fondamentale pour les décisions oncologiques ultérieures (immunothérapie ou thérapies ciblées en cas de métastases). 

Conclusion 

La lutte contre le cancer du côlon est le reflet des progrès de l’oncologie, mariant prévention de masse, diagnostic de précision (avec la biologie moléculaire) et avancées chirurgicales. Le standard de soins s’est élevé, intégrant la chirurgie mini-invasive et les protocoles de Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC). 

 Bibliographie

1. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D, Andrews KS, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps. CA Cancer J Clin. 2008;58(3):130-160. 

2. Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA, Rabeneck L, Sauer BG, Rex DK. ACG clinical guidelines: colorectal cancer screening 2021. Am J Gastroenterol. 2021;116(3):458-479. 

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16. Siani LM, Garulli G. The importance of the mesofascial interface in complete mesocolic excision. Surgeon. 2016;14(6):332-338. 

Autrice : Noura KHALIL
Étudiante en médecine, Faculté de médecine et de médecine dentaire, Université catholique de Louvain (UCLouvain), Bruxelles, Belgique.



Superviseur scientifique : Dr Jacques LECLAIR